KARTA ZGŁOSZENIOWA DO BIEGU

KARTA ZGŁOSZENIOWA 10. 01. 2016 r. BIEG WOŚP ?POLICZ SIĘ Z
CUKRZYCĄ?
- KARTA ZGŁOSZENIOWA -
NUMER STARTOWY ?????
NAZWISKO ???????????????
IMIĘ ???????????????
DATA URODZENIA ???????????????
ULICA ???????????????
NR DOMU/MIESZKANIA ???????????????
KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ ???????????????
NAZWA KLUBU/MIEJSCOWOŚĆ ???????????????
Oświadczenie o zdolności do udziału w biegu
Niniejszym oświadczam, że jestem zdolna/ny do udziału w biegu oraz, że brak jest
jakichkolwiek przeciwwskazań zdrowotnych do mojego czynnego uczestnictwa w tym biegu i
przyjmuje na siebie odpowiedzialność za stan zdrowia w powyższych zawodach biegowych.
Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem biegu i go akceptuję. W
zawodach biorę udział na własną odpowiedzialność. Jednocześnie wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych oraz wizerunku w celach marketingowych dotyczących
biegu.
.............................................. ...........................................
(Miejscowość i data) (podpis czytelny)
UWAGA: NINIEJSZE DANE SĄ DO WYŁACZNEJ WIADOMOŚCI ORGANIZATORA BIEGU.
Wednesday the 12th.
Template © Joomla Template